- PREGUNTAS Y RESPUESTAS A FIDUFOSYGA POR PARTE DE LAS IPS -

Deseamos mantener un contacto permanente con ustedes y por este medio, estaremos comunicándonos, dando respuesta a sus inquietudes y difundiendo periódicamente algunas RECOMENDACIONES e INSTRUCCIONES, para facilitar y mejorar el proceso de facturación y la relación con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

A continuación se da respuesta a las preguntas más frecuentes o de más relevancia por parte de las IPS:

1. Cuáles son los documentos exigidos para presentar reclamaciones por gastos médicos y quirúrgicos a víctimas de accidentes de tránsito?
Para las RECLAMACIONES por ACCIDENTE DE TRÁNSITO, sólo necesita presentar los siguientes documentos, total y debidamente diligenciados:
· FORMULARIO UNICO DE RECLAMACIÓN para PERSONAS JURÍDICAS FUSOAT - 01(Resolución 13049/91 del Ministerio de Salud)
· CERTIFICADO DE ATENCIÓN MÉDICA (Adoptado por la Resolución No.4746/95 del MINISTERIO DE SALUD ).
· CUENTA DE COBRO FUSOAT - 02 (Resolución 13049 /91 del Ministerio de Salud. Se acepta la factura de la entidad, si cumple con todos los requisitos exigidos en el FUSOAT -02 )
· Anexo para traslado y movilización de víctimas (adoptado por la Resolución 0003 de 1992 del Ministerio de Salud)
NOTA: Para servicios prestados a partir del 1 de abril de 2001, además se deben anexar los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) en medio magnético con las especificaciones señaladas en la Resolución 3374 de 2000.
RECOMENDACIONES: No olvide, que para el diligenciamiento del Formulario Único de Reclamación para Personas Jurídicas por gastos médico-quirúrgicos a las víctimas de Accidentes de Tránsito FUSOAT - 01 debe tener en cuenta lo siguiente:
· Cada IPS debe diligenciar su propio Formulario Unico de Reclamación FUSOAT 01. La IPS que aparece como reclamante en el Formulario FUSOAT 01 en el numeral 1 es a la que se le realiza el pago si la reclamación es aprobada o a la que se le devuelve la reclamación para corrección si es denegada.
· Los datos solicitados deben estar completos, es decir, el formulario debe estar total y debidamente diligenciado.
· La letra debe ser clara y se deben evitar enmendaduras ó tachones
· El Formulario debe estar firmado por el responsable de la IPS ó Centro de Atención

2. Cuál es la definición legal de ACCIDENTE DE TRANSITO que se tiene en cuenta para facturar al SOAT o al FOSYGA?
Para configurar un accidente como de tránsito, deben cumplirse los siguientes requisitos:
1. Intervención en el Accidente de un Vehículo Automotor
2. Ser consecuencia de su circulación ó por estar violando una norma de tránsito
3. Haber ocurrido en una vía pública ó privada de acceso público
4. Haber una víctima con daño en su integridad física, como consecuencia directa del Accidente El incumplimiento de uno cualquiera de estos requisitos, impide tipificar el hecho como un ACCIDENTE DE TRÁNSITO en los términos de las normas que reglamentan la materia.

3. Cuáles son los montos que reconoce el FOSYGA para el pago de gastos médicos a víctimas de Accidentes de Tránsito?
Los topes o montos máximos que reconoce el FOSYGA para gastos médicos y quirúrgicos por atención a víctimas de accidentes de tránsito se liquidan con base en el salario mínimo diario legal vigente a la fecha del accidente, así:

El FOSYGA reconoce por concepto de gastos médico quirúrgicos hasta los 800 SMLDV cuando se trate de un accidente de tránsito ocasionado por un vehículo no identificado (fantasma), no asegurado (sin póliza SOAT o póliza vencida), o cuando la póliza resulta ser falsa.
El FOSYGA reconoce hasta 300 SMLDV cuando se trate de un accidente de tránsito ocasionado por un vehículo cuya póliza SOAT, se encontraba vigente al momento del accidente. En este caso el pago de los 500 SMLDV iniciales corresponde a la aseguradora.

4. Por liquidación de la Entidad Caja Agraria, las reclamaciones por gastos médicos y quirúrgicos con cargo a esta aseguradora SOAT, quién las va a asumir?
Con ocasión del proceso de liquidación forzosa administrativa de la Caja de Crédito Agrario Industrial y Minero que incluye su actividad aseguradora, las pólizas SOAT expedidas por ésta tuvieron vigencia hasta el 26 de septiembre de 1999, lo que significa que las reclamaciones por accidentes de tránsito ocurridos a partir del 27 septiembre de 1999, serán atendidas por el FOSYGA con los montos establecidos para vehículos no asegurados (800 SMDLV). Para los accidentes ocurridos antes de dicha fecha, el FOSYGA solo reconoce valores por excedente de gastos médicos, es decir, 300 SMDLV.

5. A quién se le facturan los servicios de gastos médicos a víctimas de accidentes de tránsito con póliza SOAT de la Aseguradora Atlas?
La compañía Aseguradora Atlas no volverá a expedir pólizas SOAT, sin embargo, ésta asumirá normalmente el pago de sus reclamaciones hasta el vencimiento de cada una de las pólizas ya expedidas de acuerdo a los cubrimientos de las mismas, es decir, para gastos médico-quirúrgicos hasta 500 SMLDV. Por lo anterior, al FOSYGA solo se puede facturar el excedente de gastos médicos y quirúrgicos correspondiente.

6. Los proveedores de material hospitalario y medicamentos pueden facturar al FOSYGA suministros para pacientes víctimas de Accidentes de Tránsito o Eventos Catastróficos?
La reclamación debe ser presentada por la institución prestadora del servicio responsable de la atención integral (Artículo 167 Ley 100 / 93) y no por quien haya prestado uno de los servicios o suministrado insumos o materiales. El FOSYGA no puede hacer pago a proveedores.

7. Qué elementos incluye la estancia hospitalaria en cuanto a materiales de curación y elementos de protección personal?
El artículo 40 del Decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario SOAT), incluye dentro de la tarifa establecida para la ESTANCIA HOSPITALARIA los Materiales de Curación, como : gasas, apósitos, algodón, esparadrapo, soluciones desinfectantes, etc. y los elementos de protección personal como: guantes, tapabocas, gorros, batas, etc. que use el personal que atienda al paciente y por tal razón, no deben ser facturados en forma adicional.

8. Qué materiales incluye el derecho de sala de sutura y curación según el artículo 54 del Manual Tarifario SOAT?
La tarifa establecida para los DERECHOS DE SALA DE SUTURA Y CURACIÓN en URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA, incluyen los siguientes materiales de sutura y curación: gasas, apósitos, algodón, esparadrapo, soluciones desinfectantes, material de sutura, y los elementos de protección personal, como: guantes tapabocas, batas, etc., de tal manera, que no deben ser facturados en forma adicional.

9. Con referencia al artículo 55 del Manual Tarifario SOAT, cómo facturar los materiales de sutura, curación, medicamentos y soluciones, oxigeno, agentes y gases anestésicos que se consuman en el acto quirúrgico y en sala de recuperación durante la realización de un procedimiento cruento?

Para el efecto, el Artículo 55 del Decreto 2423/96 establece "Los materiales de sutura, curación, medicamentos y soluciones, oxígeno, agentes y gases anestésicos, que se consuman en el acto quirúrgico y en sala de recuperación, durante la realización de una intervención o procedimiento cruento, se reconocerán de acuerdo con el grupo en que esté clasificado así:

39301 Grupos 02 - 03 2.28 SMLDV
39302 Grupos 04 - 05 - 06 4.27 SMLDV
39303 Grupos 07 - 08 - 09 9.92 SMLDV
39304 Grupos 10 - 11 - 12 - 13 15.72 SMLDV"

Por tal razón, no son facturables adicionalmente al código señalado, los materiales que corresponden a los definidos como "de Sutura y Curación" contemplados en el parágrafo 5 del artículo 55 del Manual Tarifario SOAT (Decreto 2423/96) que señala: "Los materiales de sutura y curación a que se refiere este artículo incluyen los siguientes elementos: algodón, aplicadores, apósitos, compresas, mechas, gasas, torundas, cotonoides, cierres umbilicales, esponjas exceoti de silicón, gelatinas absorbibles, cera para huesos, esparadrapo, soluciones desinfectantes, vendajes, guantes, hojas de bisturí, catéteres pericraneales, equipos de venoclisis, buretras, agujas de cualquier clase, jeringas, llaves de dos o más vías, agrafes, sutura de cualquier tipo (catguts, absorbibles, sintéticas, no absorbibles, tales como: sedas, nylon, poliéster, polipropileno, acero inoxidable, etc.)".

TENGA EN CUENTA QUE:

Para los grupos quirúrgicos especiales del 20 al 23, los materiales de sutura y curación definidos en el parágrafo 5 de este artículo se pueden facturar en forma discriminada.

Para estos grupos quirúrgicos especiales, hay que tener en cuenta que los demás conceptos enunciados en el artículo 55, es decir, medicamentos y soluciones, oxígeno, agentes y gases anestésicos que se consuman en el acto quirúrgico y sala de recuperación, quedan incluidos en los derechos de sala.

RECUERDE:

12. A qué tarifas se facturan los servicios médicos prestados a la población desplazada por la violencia?

La tarifa de los servicios facturados para todos los eventos a cargo del FOSYGA debe ser aquella vigente a la fecha de prestación de los mismos de acuerdo a las tarifas contempladas en el Manual Tarifario SOAT, Decreto 2423/96. La base para el cálculo de dichas tarifas es el Valor de Salario Mínimo Diario, que para el año 2001 es de $9.533,333333.

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